Posts Tagged ‘tratamento de cancer’

nota- desculpem a demora, as vezes temos períodos mais ocupados… esse texto que escrevi foi publicado na folha de londrina há umas 3 semanas, na coluna sua saúde, quem não leu no jornal pode ler aqui. Abraços a todos!

 

Apesar dos inúmeros avanços da oncologia, ainda encontramos várias situações de doenças “incuráveis”. Geralmente ocorrem quando a enfermidade já está avançada, ou quando se trata de tumor agressivo e de difícil tratamento.

O que “incurável” quer dizer para a cultura popular? O brasileiro possui uma noção errada que o câncer, quando está avançado, “não tem mais o que fazer.” Esta frase, ainda muito usada, inclusive por médicos, está longe da realidade.

Tão importante quanto a busca da cura está o alívio do sofrimento. Existe um ditado antigo, atribuído a Hipócrates, “divinum opus sedare dolorem” que significa “sedar a dor é divino”.  Esta é a maior e mais nobre missão da medicina. Os cuidados paliativos seguem esses conceitos, focando na qualidade de vida do ser humano.

A abordagem paliativa na oncologia inclui várias modalidades de tratamento. Quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia, cirurgia, alem do suporte multidisciplinar (paliativista, nutricionista, psicológico, fisioterapeuta entre outros). No caso do oncologista clínico, cabe a ele decidir que tipo de tratamento sistêmico se enquadra para a situação, pesando os riscos e benefícios de cada alternativa terapêutica.

A primeira meta a ser considerada é a de prolongar a vida, mantendo sua qualidade e dignidade. Freqüentemente consegue-se estender a vida do paciente por longos períodos, aproximando o comportamento do câncer com o de qualquer outra doença crônica, como o diabetes ou a hipertensão arterial. Quando aumentar a sobrevida não é possível, o objetivo principal é aliviar o sofrimento. A associação de todas as modalidades citadas acima é capaz de reduzir a dor, deixar o indivíduo mais ativo e estimular o bem estar, tanto físico quanto o mental.

Faz-se importante, portanto, lembrar que o foco da medicina sempre é a pessoa, e não a doença. Por vezes tem-se pouco a fazer quanto à enfermidade presente, mas sempre há muito o que fazer para melhorar a situação do indivíduo que sofre.

A relação entre médicos e pacientes vem mudando com o tempo. Na época de nossos avós ( e antes disso), o profissional da medicina era visto como um representante de Deus na terra, alguém cuja vontade e orientações nunca poderiam ser questionados, muito menos contestados. Era uma relação “vertical”, onde o médico ficava no topo, detentor de todo o saber, passando a verdade ao paciente, que humildemente a aceitava

Como disse, isso mudou, e muito. A relação agora se tornou “horizontal.” No mesmo nivel de igualdade que o profissional, o paciente deixou de ser um alvo de tratamento para ser um agente ativo na escolha e decisões que serão tomadas acerca de sua própria doença. Isso requer dos médicos toda uma bagagem de habilidades que muitos de nós não tem. Saber conversar, explicar a doença e o tratamento, além de adequar a linguagem e terminologias nem sempre é fácil, mas é muito necessário. Já do lado dos pacientes, estes têm que assumir um grau de responsabilidade sobre si e sobre as decisões a serem tomadas que nem sempre estão preparados

Para isso funcionar, é primordial a confiança. Os lados tem que estar afinados, tem que saber conversar e acertar suas diferenças, sabendo que ambos estarão trabalhando em prol da saúde daquele que está doente. Na oncologia isso fica extremamente evidente. O vinculo médico-paciente se torna extremamente forte, por vários motivos. O primeiro é pela freqüência que o oncologista e seu paciente se encontram, que costuma ser muito maior que nas outras especialidades. Por vezes atendo o mesmo paciente mais de uma vez na semana, por vários meses. O segundo fator é pela fragilidade emocional em que o paciente se encontra, e por isso tende a se apegar de maneira muito forte em seus pontos seguros, um deles sendo o médico

Por ser tão importante, a confiança fica sendo um pré-requisito para um tratamento bem sucedido. É inconcebível aceitar receber uma medicação capaz de induzir vômitos, imunodepressão, fraqueza (entre outros efeitos), vindo de alguém que não se pode confiar. Fica aqui minha sugestão: se não confia em seu oncologista, procure outro. Tenho certeza que você e ele estarão melhor assim.  Por outro lado, quando encontrar um profissional de confiança, tenha-o como uma referência, e evite “pular de galho em galho”, afinal quem tem muitos médicos não tem nenhum.

Como todas as relações humanas, existirão aquelas pessoas que por melhor que sejam não terão afinidade umas com as outras. Por mais que tente, o profissional não conseguirá agradar a todos. Do outro lado, existirão aqueles pacientes que são incapazes de confiar em seus médicos, independente da qualidade dos mesmos. Estes são pessoas em situação muito triste, pois situam-se em fase delicada e dependente, mas não conseguem se ligar a nenhum especialista, por mais necessário que seja

Fica então, novamente, a minha sugestão: em tratamentos longos e complexos o primeiro passo em busca de sucesso é procurar uma relação de confiança com seu oncologistal. Isso se cria com muita conversa, boa vontade e paciência!

De tempos em tempos vemos pessoas famosas sendo tratadas de câncer. Hoje temos o Reynaldo Gianecchini, mas já tivemos a Hebe, a Ana Maria Braga, Márcia Cabrita, Dilma Roussef e muitos, muitos outros que são forçados a enfrentar a doença como um ser humano comum. O impacto destes eventos, no entanto, costuma ser muito mais relevante, considerando que são notícias que a mídia adora anunciar, algumas vezes de maneira responsável, outras vezes não.

O lado benéfico disto tudo é que a doença e seus desafios são divulgados. Temos poucas campanhas de informação, e muitas vezes elas são superficiais e inócuas. Por outro lado, quando temos alguem famoso como um “porta-voz” da doença, damos um rosto ao problema, sofremos com ele, torcemos por ele. Muitas vezes essas celebridades se curam mas nunca mais são as mesmas. O maior exemplo que me lembro agora é o Lance Armstrong, que poucos brasileiros conhecem, mas é um campeão de ciclismo que teve uma neoplasia de testículo avançada e se curou, e hoje é um dos líderes da ONG livestrong (http://www.livestrong.org) cujas ações tem repercussões a nível global. Existem portanto males que realmente vem para bem…

No lado negativo, celebridades doentes são um prato cheio para qualquer mídia encher a população de informações falsas ou meias-verdades. Acho que umas dez pessoas já me procuraram perguntando se o “caroço na perna” que ela tem há 10 anos é um linfoma. Outras me comunicaram apavoradas que viram descritos em algum exame a “presença de linfonodos”, como se isso fosse uma doença. As pessoas começam a se auto-diagnosticar com o que estão sendo informadas, implicando em um stress enorme e desnecessário. O excesso de informações com os mais variados graus de qualidade tem que ser cuidadosamente analisado e filtrado.

Esse é um dos motivos que me levaram a fazer esse blog: trazer informações úteis e por vezes técnica, mas sempre em uma linguagem que todos possam entender!

Esse vai ser um post diferente.

Em vez de explicar coisas sobre o câncer, vou colocar o que eu aprendi com meus pacientes:

Aprendi que devo tentar manter meu humor mesmo nas horas mais difíceis. Eu sei que nem sempre consigo, mas tudo se resolve melhor quando se tem um sorriso no rosto

Aprendi que devo ser perseverante, mesmo quando as pessoas à sua volta te dizem que as coisas irão dar errado

Aprendi que devo lutar pelo sucesso, mesmo quando as chances dele ocorrer sejam “oncológicas”

Aprendi que os problemas que vivemos no dia a dia, nossas briguinhas, nossos egos, nossas ambições frustradas, são obstáculos ínfimos à nossa felicidade. A maioria de nós não sabe o que é viver com um problema de verdade.

Aprendi que pessoas em situações muito piores que a minha (financeira, psicológica, social) podem e fazem o bem de maneiras que eu nunca imaginaria. Que podem se doar sem esperar nada em troca, mas mesmo assim são recompensadas com gratidão e paz de espírito

Aprendi que posso ser sereno mesmo vendo crises e turbulências no meu caminho

Aprendi a curtir a vida, pois a qualquer momento ela pode nos dar uma rasteira. Quero olhar para trás e não ter arrependimentos.

E por ultimo, aprendi que devo ser humilde. Por mais importantes que possamos vir a ser, no fim somos criaturas muito frágeis, e dependemos uns dos outros para sermos felizes, especialmente nos momentos atribulados.

Oncologia é uma aula de humildade.

Achei importante criar esse texto, afinal escrever sobre nosso cotidiano e nossas atribuições está no título do blog. Nada mais justo que eu tente esclarecer alguns pontos.

Como mencionei em alguns posts, o tratamento do câncer é multidisciplinar. São várias as áreas médicas, como o oncologista clínico, o cirurgião,o especialista em dor, o radioterapeuta, entre (muitos) outros. Existem também as áreas que não são médicas, mas igualmente importantes: enfermagem, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia, psicologia, farmácia… certamente estou esquecendo algumas e por isso peço perdão antecipadamente.

Irei ater-me às competências médicas. A primeira causa de confusão está relacionada às nossas capacidades cirúrgicas. O fato é que não somos cirurgiões. O oncologista clínico se atém a direcionar o tratamento sistêmico do paciente. Em outras palavras, todo o tipo de recurso que irá afetar o organismo como um todo,  não uma área específica do corpo humano. Isso nos diferencia do cirurgião ou do radioterapeuta, cujas competências são principalmente em controlar a região doente da pessoa. Arrisco-me em ser muito simplista nessa definição, mas por hora basta.

Tratar todo o organismo de um paciente envolve principalmente medicações. A quimioterapia é a mais conhecida. Trata-se da prescrição de fármacos voltados para cada tipo de doença, e administrados em forma de um “soro” pela veia. O processo em si não tem segredos. Outros remédios que podem administrados da mesma maneira são as drogas alvo (ou agentes moleculares, ou agentes biológicos… os nomes são inúmeros), que são medicações muito mais novas, avançando a passos largos na ciência médica. Também fazemos uso de imunoterapia e hormonioterapia. Alguns desses tratamentos são comprimidos, outros são injeções. Deve-se notar que a via de administração não é tão importante quanto o conhecimento necessário na hora de se decidir QUAL modalidade se lançará mão.

Todos sabemos que tratamentos oncológicos tem seu custo em termos de efeitos colaterais e qualidade de vida, por isso a decisão do tratamento nunca pode ser feita de maneira inconseqüente. É por isso que essa é uma especialidade que demanda muito estudo durante a formação e principalmente (e mais difícil) DEPOIS de formado, pois é uma das áreas que mais mudam e evoluem com o passar do tempo, e admito que por vezes é muito difícil estar atualizado em tudo a todo o tempo

Por fim, mas não menos importante, uma atribuição que eu vejo, e particularmente procuro assumir, é a de ser um ponto de referência ao paciente. Não são raras as pessoas que passam por três, quatro, cinco especialistas no decorrer de seu tratamento. Esse elevado numero de médicos normalmente causa uma confusão importante na já fragilizada mente do indivíduo. Na hora da crise, fica muito difícil saber quem procurar: o cirurgião? O radioterapeuta? O oncologista? Em geral, por estar acompanhando o paciente de perto com mais freqüência que os colegas, em especial nos períodos de quimioterapia, o oncologista consegue “gerenciar” a situação com mais facilidade. Obviamente não saberemos como operar alguem com uma complicação, mas com freqüência iremos saber como devemos nos portar frente a um problema, e isso nos momentos difíceis faz toda a diferença.

Apesar de todos os estudos e pesquisas envolvidos, a verdade é que a medicina continua não sendo uma ciência exata. Tomar antibióticos para infecção sempre funciona?  Não. A oncologia, que aborda uma doença tão complexa como o câncer não seria diferente, ao contrário, é uma das áreas que mais trabalha com possibilidades ( e não certezas).

É exatamente por isso que eu procuro sempre ser muito claro na hora de indicar qualquer tratamento ou explicar sobre alguma patologia. Não podemos nunca garantir resultados.

Onde estão as incertezas? Basicamente em todo lugar.

Vamos a um exemplo: a paciente foi submetida a uma cirurgia curativa, onde toda a doença foi removida. Ela está curada? Não sei. Em oncologia, definimos cura quando a pessoa passa 5 anos sem apresentar recidiva do câncer. É um valor arbitrário. Sabemos que após 5 anos as chances do problema retornar reduzem bastante, mas nem por isso a pessoa está isenta de riscos (até porque nenhum de nós está). O que oncologistas clínicos fazem nessa situação é aumentar as possibilidades de sucesso, por vezes de maneira extremamente relevante, por vezes muito discreta.

E o câncer que não tem cura? As incertezas também existem. O intuito nesta situação é “estacionar” a doença, controlar a dor, reduzir seu tamanho. Sempre funciona? Longe disso. Obviamente sempre iremos buscar aquilo que proporcionará mais chance de tudo dar certo. Em caso de falha geralmente temos uma ou duas opções alternativas, mas daí as o raciocínio  começa tudo de novo.

Fato é, como oncologistas o máximo que conseguimos fazer é trazer as probabilidades a favor do paciente. Por vezes as chances de sucesso são altas e mesmo assim as coisas dão errado. Ainda bem que também existem os casos “quase impossíveis”, mas que ainda assim dão certo. E é por isso que o oncologista tem que ser eternamente um otimista…

Estive no começo do mês em Chicago participando do congresso anual da sociedade americana de oncologia clinica (em inglês a sigla é ASCO).  Congressos de medicina, a bem da verdade, não são tão interessantes a ponto de me inspirarem a criar um post, mas a ASCO merece, e por vários fatores.

O primeiro deles é a imensidão. Este congresso é feito no McCormick place, um centro de eventos gigantesco, com 173 salas de apresentação, e 26 milhões de pés quadrados de área (se não errei na conta equivale a 241.000 m2). Tal extensão força o participante a se programar com muita antecedência: não era difícil perder uma sessão simplesmente porque  estava muito longe de sua localização atual e não daria tempo para chegar antes de seu inicio.

O segundo ponto: o número de pessoas. Ouvi dizer que foram perto de 41 mil inscritos, incluindo staff, representantes das indústrias, médicos, membros de ONGs, etc. Não sei se esse número é o oficial, mas a sensação era a que eu estava no meio de um formigueiro. Não foram poucos os colegas que soube que estavam presentes, mas não os encontrei. Foi muito interessante esse encontro de culturas, com gente de todo o mundo. Médicos de turbantes e kippahs, oncologistas com as mais variadas vestimentas, línguas e atitudes, mas todos lá com o interesse de presenciar a ciência produzida e levá-la de volta para casa

A ciência é o foco do congresso. Lá são mostrados os resultados de inúmeros estudos produzidos em todo o globo. Não é o único grande congresso onde trabalhos científicos importantes são apresentados (atualmente existe a ASCO gastrointestinal, ASCO ginecológico, ASCO pulmão, etc, que acabou por fragmentar um pouco o conhecimento), mas mantem importancia significativa no cenario científicopelo numero e qualidade  de estudos apresentados.

Como todo evento anual, existem encontros onde são expostas grandes descobertas e achados, e outros menos relevantes em termos de inovação. Esse ano foi interessante, especialmente para o melanoma. Como esse blog é voltado para o leigo, não entrarei em detalhes, mas existem algumas coisas que devem ser colocadas em perspectiva: a ciência na oncologia anda a passos largos, sem duvida. Constantemente ouvimos sobre tecnologias que impactam no tratamento. Por outro lado, não existem milagres (pelo menos não produzidos pelo homem).

São raros os encontros deste tipo que revelam descobertas que mudam drasticamente a história natural de uma doença. Aquele câncer que impõe uma sobrevida curtíssima ao paciente, dificilmente será tão suscetível a uma droga nova que o tornaria  uma doença de fácil tratamento. Infelizmente as coisas  funcionam assim. O mais próximo da realidade são pequenos aprimoramentos, porem repetidos e contínuos. Os oncologistas frequentemente são motivo de brincadeiras pelos colegas, por sempre procurar tratamentos que aumentam pouco tempo de vida, ou trabalham com porcentagens de sucesso muito baixas. As pessoas se esquecem que a SOMA desses resultados ao longo do tempo é que faz a diferença, e isso sim é muito relevante

(OBS- perdões, mil perdões. Consultorio, congresso e um laptop quebrado me atrasaram demais para retomar os posts. Prometo que tentarei ser mais consistente no blog!)

Essa dúvida é muito comum. Logo após comunicarmos o diagnóstico de câncer para a pessoa, vem a enxurrada de questionamentos e medo, independente do tipo da doença.

A primeira pergunta que ouço geralmente é: “que tipo de câncer?”

Ao indagar o paciente o que ele exatamente quer saber com isso, tenho a resposta “é o câncer maligno ou benigno? É o carcinoma? É do tipo agressivo?”

Então comecemos pelo básico:

Todo câncer é maligno. Sem rodeios. O que significa ser “maligno”? De maneira bem simplificada é a capacidade de gerar metástases ou infiltrar pelos tecidos do corpo. Existem tumores chamados “benignos” que podem crescer até níveis perigosos, mas sua “benignidade” é definida por não serem capazes de se espalhar para outros órgãos. Vale lembrar que existem tumores malignos (que a parrtir de agora chamaremos de câncer) que apesar de serem reconhecidos como tal, muito raramente causam metástases, como por exemplo, as neoplasias de pele que não são melanomas.

O nome do câncer costuma ser bem complicado e ajuda muito pouco no entendimento do leigo, e até por causa disto não ficamos falando esses tipos de termos. Para o leigo, geralmente basta saber a origem da doença (se veio da mama, do cólon, pulmão, etc.) e não o nome e sobrenome da neoplasia. Muita gente se assusta entendendo que uma das nomenclaturas, o carcinoma, significa que a doença é mais grave, mas isso não é verdade.

Nomes para o câncer servem para nos ajudar a entender de onde que ele veio em um sentido celular. O tumor veio de células de revestimento? Carcinoma. Veio de glândula? Adenocarcinoma. Veio de músculo ou osso? Sarcoma. E por aí vai, em uma infinidade de alcunhas, uma mais complicada que a outra. Cada doença tem seu comportamento baseado em inúmeros fatores, mas seu local de origem e de que tipo de célula ele veio são muito importantes para definir como será a historia desta doença.

Por fim a agressividade. Existem maneiras de mensurar o quão agressivo é um tumor. Na oncologia, agressividade reflete o quão rápido as células de uma doença estão se multiplicando, e não necessariamente se a chance de cura é menor ou maior. Como exemplo, os linfomas mais agressivos costumam ter mais potencial de cura que os menos agressivos. Tumores que aumentam rápido de tamanho geralmente tem células mais agressivas, e a recíproca é verdadeira.

Espero ter elucidado mais um pouco sobre a doença, e espero voltar a escrever em um intervalo mais curto de tempo até o próximo post! Qualquer dúvida, só me questionar nos comentários!

Nesse post, optei por discutir um assunto “genérico” do câncer. Se lermos sobre metástases na internet, independente de qual doença, estaremos expostos a muitas informações, algumas verdadeiras e outras falsas. Outras vezes, o leigo lê algo pertinente, mas que não se aplica à sua condição em especifico. Esse conhecimento geralmente só contribui para aumentar a confusão já presente na cabeça da pessoa.

Primeiramente, o que são metástases: são lesões neoplásicas (cancerosas), secundárias a um tumor que existe em outra parte do corpo. Dou um exemplo- a paciente que tem um câncer de mama (origem- mama), e que evoluiu com uma metástase óssea na coluna (sendo essa a lesão secundária). Essa metástase óssea é um tipo novo de câncer, que vem do osso? Não, a doença é a mesma, ela se originou da mama e por diversas vias ela acabou por surgir também nos ossos. Como que ela saiu de um lugar e foi para o outro? Existem diversas maneiras, mas mais comumente as células tumorais “viajam” pelo corpo através do sangue ou da linfa.

Exemplos de metástases são inúmeros. Praticamente qualquer órgão pode ser alvo de metástases, mas os mais comuns são fígado, ossos, pulmões, gânglios. Qualquer câncer pode causar metástases, mas o comportamento varia muito entre as doenças. Algumas patologias podem metastatizar facilmente, como no caso do câncer de pulmão de pequenas células. Outras raramente o fazem, como o carcinoma escamoso ou basocelular da pele. Para dificultar ainda mais, existem variâncias ainda dentro da mesma doença, como por exemplo os múltiplos tipos de câncer de mama, que vão desde os com alto potencial de metastatização a outros com praticamente nenhum poder de se espalhar.

A presença de lesões metastáticas evidentemente implica em um estágio mais avançado da doença, independente de qual sua origem. O que varia no entanto são os meios de tratamento para essa aflição. Existem metástases que são passiveis de serem operadas, e com isso livra-se o paciente por completo da doença tornando-se possível a cura. Muitas vezes no entanto isso não é possível, então foca-se no tratamento quimioterápico, especialmente com o intuito de controle da doença, mas sem uma possibilidade clara de cura definitiva. Existem exceções para essa afirmação, como as lesões metastáticas de tumores de testículo ou linfomas que felizmente somem definitivamente com a quimioterapia. Outra modalidade de tratamento é a radioterapia, usada principalmente para proporcionar um controle local da doença, como por exemplo proteger um osso doente da dor ou mesmo de eventos mais sérios como fraturas espontâneas.

Resumindo, são lesões que sempre devem ser levadas a sério, pois sua própria existência implica em uma doença mais avançada, mas nem por isso são sentenças clara de morte. Com o tempo, irei falando de doença a doença, e poderei ser mais específico. Por hora, tomem o que estou falando apenas como uma “introdução” ao assunto, e não como uma explicação para o que uma pessoa específica está sofrendo. SEMPRE deve-se perguntar ao médico assistente as duvidas que aparecerem, e só ele será capaz de explicar sobre a doença e seus possíveis tratamentos.

Nunca imaginei que falar sobre morte é mais fácil que falar sobre ciência para leigos. Basicamente minha intenção será explicar para vocês por que tomamos as decisões que tomamos, seja na esfera terapêutica quanto profilática ou diagnóstica.

Tudo o que fazemos na medicina é baseado em ciência. Nossas decisões, nossos estudos, nossos norteamentos, sempre são embasados em fundamentos científicos. Embora isso possa soar um pouco “etéreo”, esse tipo de raciocínio é o alicerce de qualquer ação tomada no nosso dia a dia

Por que prescrevi a droga A, que faz cair cabelo, em vez da droga B que é um comprimido tranqüilo de tomar? Por que peço apenas uma mamografia anual em uma mulher se na outra peço tomografias trimestrais, ressonância e PET-Scan? Questionamentos assim são freqüentes, especialmente após o paciente ter ficado na sala de espera do consultório comparando seu tratamento com o de outro que estava sentado ao seu lado.

Obviamente essas decisões não são aleatórias, elas vêm de uma linha de raciocínio que é a “medicina baseada em evidências”. Explico: acreditamos naquilo que foi testado, comparado e comprovado. Se perguntam a um cientista se a garrafada comprada na feira cura câncer a resposta ideal é “não sei”, simplesmente porque a garrafada nunca foi testada ou comparada com um tratamento comprovadamente eficaz.

A falta de ciência na tomada de decisões pode variar de inócua a perigosa. Muitas vezes o paciente me diz que parou de tomar o remédio de enjôo porque achou um suco de frutas sensacional que está funcionando muito melhor que o remédio. Existe ciência nisso? A princípio não, mas o tal suco está resolvendo o problema do paciente. Quem sou eu para dizer que o suco não faz efeito?

Por outro lado, não há escassez de pessoas que irão se aproveitar do desespero do paciente para vender milagres, algumas vezes até orientando que se abandone o tratamento com o médico para seguir com o “milagreiro”. Nesses casos eu me posiciono contra, e deixo bem claro minha opinião. Não me incomodo que o paciente faça suas simpatias, siga suas superstições. O que não se pode é abandonar a ciência. Já vi gente pagar um preço alto demais por causa disso.

No próximo post vou falar sobre como são feitos os estudos científicos, e porque eles são bons para nós médicos e para os pacientes