Posts Tagged ‘quimioterapia’

esse documentário, extremamente sensivel e inteligente, foi produzido pela jornalista Suellen Vieira ainda durante seu curso de jornalismo.

seu blog: http://chegadecaranguejar.blogspot.com/

esse vídeo vai ajudar a entender o tratamento na visão do paciente, feito que nunca conseguirei cumprir com um mero texto

Achei importante criar esse texto, afinal escrever sobre nosso cotidiano e nossas atribuições está no título do blog. Nada mais justo que eu tente esclarecer alguns pontos.

Como mencionei em alguns posts, o tratamento do câncer é multidisciplinar. São várias as áreas médicas, como o oncologista clínico, o cirurgião,o especialista em dor, o radioterapeuta, entre (muitos) outros. Existem também as áreas que não são médicas, mas igualmente importantes: enfermagem, fisioterapia, nutrição, fonoaudiologia, psicologia, farmácia… certamente estou esquecendo algumas e por isso peço perdão antecipadamente.

Irei ater-me às competências médicas. A primeira causa de confusão está relacionada às nossas capacidades cirúrgicas. O fato é que não somos cirurgiões. O oncologista clínico se atém a direcionar o tratamento sistêmico do paciente. Em outras palavras, todo o tipo de recurso que irá afetar o organismo como um todo,  não uma área específica do corpo humano. Isso nos diferencia do cirurgião ou do radioterapeuta, cujas competências são principalmente em controlar a região doente da pessoa. Arrisco-me em ser muito simplista nessa definição, mas por hora basta.

Tratar todo o organismo de um paciente envolve principalmente medicações. A quimioterapia é a mais conhecida. Trata-se da prescrição de fármacos voltados para cada tipo de doença, e administrados em forma de um “soro” pela veia. O processo em si não tem segredos. Outros remédios que podem administrados da mesma maneira são as drogas alvo (ou agentes moleculares, ou agentes biológicos… os nomes são inúmeros), que são medicações muito mais novas, avançando a passos largos na ciência médica. Também fazemos uso de imunoterapia e hormonioterapia. Alguns desses tratamentos são comprimidos, outros são injeções. Deve-se notar que a via de administração não é tão importante quanto o conhecimento necessário na hora de se decidir QUAL modalidade se lançará mão.

Todos sabemos que tratamentos oncológicos tem seu custo em termos de efeitos colaterais e qualidade de vida, por isso a decisão do tratamento nunca pode ser feita de maneira inconseqüente. É por isso que essa é uma especialidade que demanda muito estudo durante a formação e principalmente (e mais difícil) DEPOIS de formado, pois é uma das áreas que mais mudam e evoluem com o passar do tempo, e admito que por vezes é muito difícil estar atualizado em tudo a todo o tempo

Por fim, mas não menos importante, uma atribuição que eu vejo, e particularmente procuro assumir, é a de ser um ponto de referência ao paciente. Não são raras as pessoas que passam por três, quatro, cinco especialistas no decorrer de seu tratamento. Esse elevado numero de médicos normalmente causa uma confusão importante na já fragilizada mente do indivíduo. Na hora da crise, fica muito difícil saber quem procurar: o cirurgião? O radioterapeuta? O oncologista? Em geral, por estar acompanhando o paciente de perto com mais freqüência que os colegas, em especial nos períodos de quimioterapia, o oncologista consegue “gerenciar” a situação com mais facilidade. Obviamente não saberemos como operar alguem com uma complicação, mas com freqüência iremos saber como devemos nos portar frente a um problema, e isso nos momentos difíceis faz toda a diferença.

Apesar de todos os estudos e pesquisas envolvidos, a verdade é que a medicina continua não sendo uma ciência exata. Tomar antibióticos para infecção sempre funciona?  Não. A oncologia, que aborda uma doença tão complexa como o câncer não seria diferente, ao contrário, é uma das áreas que mais trabalha com possibilidades ( e não certezas).

É exatamente por isso que eu procuro sempre ser muito claro na hora de indicar qualquer tratamento ou explicar sobre alguma patologia. Não podemos nunca garantir resultados.

Onde estão as incertezas? Basicamente em todo lugar.

Vamos a um exemplo: a paciente foi submetida a uma cirurgia curativa, onde toda a doença foi removida. Ela está curada? Não sei. Em oncologia, definimos cura quando a pessoa passa 5 anos sem apresentar recidiva do câncer. É um valor arbitrário. Sabemos que após 5 anos as chances do problema retornar reduzem bastante, mas nem por isso a pessoa está isenta de riscos (até porque nenhum de nós está). O que oncologistas clínicos fazem nessa situação é aumentar as possibilidades de sucesso, por vezes de maneira extremamente relevante, por vezes muito discreta.

E o câncer que não tem cura? As incertezas também existem. O intuito nesta situação é “estacionar” a doença, controlar a dor, reduzir seu tamanho. Sempre funciona? Longe disso. Obviamente sempre iremos buscar aquilo que proporcionará mais chance de tudo dar certo. Em caso de falha geralmente temos uma ou duas opções alternativas, mas daí as o raciocínio  começa tudo de novo.

Fato é, como oncologistas o máximo que conseguimos fazer é trazer as probabilidades a favor do paciente. Por vezes as chances de sucesso são altas e mesmo assim as coisas dão errado. Ainda bem que também existem os casos “quase impossíveis”, mas que ainda assim dão certo. E é por isso que o oncologista tem que ser eternamente um otimista…

Estive no começo do mês em Chicago participando do congresso anual da sociedade americana de oncologia clinica (em inglês a sigla é ASCO).  Congressos de medicina, a bem da verdade, não são tão interessantes a ponto de me inspirarem a criar um post, mas a ASCO merece, e por vários fatores.

O primeiro deles é a imensidão. Este congresso é feito no McCormick place, um centro de eventos gigantesco, com 173 salas de apresentação, e 26 milhões de pés quadrados de área (se não errei na conta equivale a 241.000 m2). Tal extensão força o participante a se programar com muita antecedência: não era difícil perder uma sessão simplesmente porque  estava muito longe de sua localização atual e não daria tempo para chegar antes de seu inicio.

O segundo ponto: o número de pessoas. Ouvi dizer que foram perto de 41 mil inscritos, incluindo staff, representantes das indústrias, médicos, membros de ONGs, etc. Não sei se esse número é o oficial, mas a sensação era a que eu estava no meio de um formigueiro. Não foram poucos os colegas que soube que estavam presentes, mas não os encontrei. Foi muito interessante esse encontro de culturas, com gente de todo o mundo. Médicos de turbantes e kippahs, oncologistas com as mais variadas vestimentas, línguas e atitudes, mas todos lá com o interesse de presenciar a ciência produzida e levá-la de volta para casa

A ciência é o foco do congresso. Lá são mostrados os resultados de inúmeros estudos produzidos em todo o globo. Não é o único grande congresso onde trabalhos científicos importantes são apresentados (atualmente existe a ASCO gastrointestinal, ASCO ginecológico, ASCO pulmão, etc, que acabou por fragmentar um pouco o conhecimento), mas mantem importancia significativa no cenario científicopelo numero e qualidade  de estudos apresentados.

Como todo evento anual, existem encontros onde são expostas grandes descobertas e achados, e outros menos relevantes em termos de inovação. Esse ano foi interessante, especialmente para o melanoma. Como esse blog é voltado para o leigo, não entrarei em detalhes, mas existem algumas coisas que devem ser colocadas em perspectiva: a ciência na oncologia anda a passos largos, sem duvida. Constantemente ouvimos sobre tecnologias que impactam no tratamento. Por outro lado, não existem milagres (pelo menos não produzidos pelo homem).

São raros os encontros deste tipo que revelam descobertas que mudam drasticamente a história natural de uma doença. Aquele câncer que impõe uma sobrevida curtíssima ao paciente, dificilmente será tão suscetível a uma droga nova que o tornaria  uma doença de fácil tratamento. Infelizmente as coisas  funcionam assim. O mais próximo da realidade são pequenos aprimoramentos, porem repetidos e contínuos. Os oncologistas frequentemente são motivo de brincadeiras pelos colegas, por sempre procurar tratamentos que aumentam pouco tempo de vida, ou trabalham com porcentagens de sucesso muito baixas. As pessoas se esquecem que a SOMA desses resultados ao longo do tempo é que faz a diferença, e isso sim é muito relevante

(OBS- perdões, mil perdões. Consultorio, congresso e um laptop quebrado me atrasaram demais para retomar os posts. Prometo que tentarei ser mais consistente no blog!)

Essa dúvida é muito comum. Logo após comunicarmos o diagnóstico de câncer para a pessoa, vem a enxurrada de questionamentos e medo, independente do tipo da doença.

A primeira pergunta que ouço geralmente é: “que tipo de câncer?”

Ao indagar o paciente o que ele exatamente quer saber com isso, tenho a resposta “é o câncer maligno ou benigno? É o carcinoma? É do tipo agressivo?”

Então comecemos pelo básico:

Todo câncer é maligno. Sem rodeios. O que significa ser “maligno”? De maneira bem simplificada é a capacidade de gerar metástases ou infiltrar pelos tecidos do corpo. Existem tumores chamados “benignos” que podem crescer até níveis perigosos, mas sua “benignidade” é definida por não serem capazes de se espalhar para outros órgãos. Vale lembrar que existem tumores malignos (que a parrtir de agora chamaremos de câncer) que apesar de serem reconhecidos como tal, muito raramente causam metástases, como por exemplo, as neoplasias de pele que não são melanomas.

O nome do câncer costuma ser bem complicado e ajuda muito pouco no entendimento do leigo, e até por causa disto não ficamos falando esses tipos de termos. Para o leigo, geralmente basta saber a origem da doença (se veio da mama, do cólon, pulmão, etc.) e não o nome e sobrenome da neoplasia. Muita gente se assusta entendendo que uma das nomenclaturas, o carcinoma, significa que a doença é mais grave, mas isso não é verdade.

Nomes para o câncer servem para nos ajudar a entender de onde que ele veio em um sentido celular. O tumor veio de células de revestimento? Carcinoma. Veio de glândula? Adenocarcinoma. Veio de músculo ou osso? Sarcoma. E por aí vai, em uma infinidade de alcunhas, uma mais complicada que a outra. Cada doença tem seu comportamento baseado em inúmeros fatores, mas seu local de origem e de que tipo de célula ele veio são muito importantes para definir como será a historia desta doença.

Por fim a agressividade. Existem maneiras de mensurar o quão agressivo é um tumor. Na oncologia, agressividade reflete o quão rápido as células de uma doença estão se multiplicando, e não necessariamente se a chance de cura é menor ou maior. Como exemplo, os linfomas mais agressivos costumam ter mais potencial de cura que os menos agressivos. Tumores que aumentam rápido de tamanho geralmente tem células mais agressivas, e a recíproca é verdadeira.

Espero ter elucidado mais um pouco sobre a doença, e espero voltar a escrever em um intervalo mais curto de tempo até o próximo post! Qualquer dúvida, só me questionar nos comentários!

L. foi encaminhada para mim porque tinha um câncer de mama. Tinha 30 e poucos anos, era bonita, professora, tinha silicone, filhos novos e uma família feliz. Pela posição da doença, o silicone atrapalhou o diagnostico de inicio no seu caso, e quando chegou ao meu consultório percebi que a lesão era grande. Por causa disso optamos por fazer quimioterapia pré-operatoria, com a intenção de reduzir a lesão e facilitar a cirurgia

Começamos os esquemas iniciais de tratamento. Veio o mal estar e a queda de cabelo, sem muitas náuseas ou vômitos, felizmente. Ela era vaidosa, e a perda de cabelo a afetou bastante. Era difícil medir a lesão, mas parecia que estava melhorando. No meio do tratamento, optamos por indicar a cirurgia, pois tínhamos dificuldade em precisar se estava melhorando ou piorando.

A cirurgia retirou toda a lesão, mas vimos que a quimioterapia estava fazendo pouco efeito. Optei por mudar o esquema, sabendo que era um tumor mais agressivo do que se esperava. O esquema teoricamente era mais tranqüilo em termos de efeitos colaterais, mas L. não tolerou bem essas novas medicações. Sentia dores no corpo e diarréia, mas manteve-se firme no tratamento.

30 dias após o fim da quimioterapia, L. estava aguardando uma medicação que não é fornecida pelo SUS, e por isso esperava uma liminar na justiça. O remédio havia acabado de ser liberado. Neste mesmo dia, L. começou a ter sangramentos, ficou amarela, apresentou inchaço, vômitos mais sérios. Eu a internei, e nos exames vimos que a doença já havia voltado, em menos de um mês do fim do tratamento. O fígado estava parando de funcionar. Chamei vários colegas especialistas para ajudar nas intercorrencias; gastro, hemato, cirurgião torácico, vascular…

L. morreu alguns dias depois de sua internação. Tenho plena convicção que todas as medidas que poderiam ser feitas foram feitas, e se a historia começasse de novo, eu não teria muito o que fazer diferente. Mas isso dificilmente é consolo quando perdemos alguem dessa maneira.

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O Sr. R é uma figura. Sempre foi animado, era pedreiro, um homem simples, mas sempre muito divertido. Era o que a mulher me falava, pois no primeiro dia de consulta, o Sr R não conseguia falar, nem engolir nada, nem abrir a boca. Depois de muitos anos de cigarro, ele passou a apresentar um câncer de língua avançado. Em poucos meses aquela feridinha perto da língua cresceu, fixou a língua na base da boca, ulcerou e impedia que qualquer coisa passasse por ali

O tipo de doença era bem agressivo. Ele também tinha gânglios comprometidos, o que implicava em uma chance de cura ainda menor. O fato de estar desnutrido devido impossibilidade de comer também não ajudava

Foi indicado a ele quimioterapia e radioterapia. Não foi fácil, pois teve que usar uma sonda para se alimentar. A radioterapia escurece a pele, seca a saliva, irrita a garganta. A quimioterapia provocou náuseas e fraqueza. Uma ou duas vezes os familiares perguntaram se não valia a pena parar o tratamento, de tão fraco que ele estava.

2 meses após o tratamento, o Sr R entrou no meu consultório 6 kg mais pesado. Ele entrou me mostrando a língua. Não como um paciente, mas como uma criança feliz sabendo que esta fazendo uma travessura. Não havia mais doença de qualquer espécie. Voltou a comer, a falar normalmente. Eu sabia que mesmo tendo melhorado, é o tipo de doença que teria uma alta chance de voltar, e dificilmente curaria. Isso foi há 4 anos atrás

Hoje, o Sr R entrou no meu consultório. Ele ainda me mostra a língua quando o cumprimento, sempre feliz.

Bem, agora passo a me enveredar no assunto que causa boa parte do estigma da oncologia:

Os efeitos colaterais dos tratamentos quimioterápicos são famosos por sua intensidade e gravidade, mas como sempre, muito do que se tem como “consenso geral” é falho. O primeiro erro está em considerar quimioterapia como um tratamento único. Vou dar um exemplo: um conhecido seu comenta que vai fazer uma cirurgia. Essa afirmação já esta te dando todas as informações necessárias para entender o que se passa? Obviamente não, afinal o conhecido não disse onde seria a cirurgia, que tipo, por que seria feita, entre outros dados.

Uma cirurgia para unha encravada é bem diferente de uma neurocirurgia, isso é bem claro para todos. Ambas são a mesma modalidade de tratamento, ainda que bastantes diferentes uma da outra. O que não está claro é que, quando se diz “quimioterapia” o princípio é o mesmo. Estou falando de dezenas, centenas de tratamentos diferentes que são englobados na mesma modalidade, que conhecemos como quimioterapia. Muitas pessoas acreditam que existam três remédios – o vermelho, o branco, e o amarelo. Garanto que se fosse só isto os muitos anos que fazemos de especialização iam ser melhores gastos com outra ocupação!

Preferi colocar essa introdução para que todos entendam que cada doença tem um tratamento específico, com suas particularidades. Os efeitos colaterais dependem de cada remédio utilizado, e na maioria das vezes estaremos falando em POSSIBILIDADES de efeitos colaterais. São vários os pacientes que toleram tranquilamente os efeitos (se é que os sentem), mas não posso mentir, existe também a parcela sente a toxicidade de maneira mais intensa, e são esses os pacientes que prestamos mais atenção.

Seguem alguns dos efeitos mais comuns e/ou assustadores:

Queda de cabelo é muito comum. Ocorre geralmente logo nos primeiros ciclos, e dificilmente o cabelo cresce de novo até o final do tratamento. Após o término, as raízes voltam a produzir fios normalmente. Não são todas as drogas que causam a queda de cabelos, mas uma parcela significativa causa esse problema. As maneira mais fácil de contorná-lo (especialmente para mulheres) são as perucas, algumas beirando a perfeição estética. Muitas pacientes, no entanto, não ligam para a sua calvície temporária, algumas mostrando orgulhosamente o sinal que estão enfrentando bravamente sua doença.

Náuseas/vômitos são também bastante comuns, o enjôo, o vômito e a indisposição podem ocorrer com freqüência. A boa notícia é que a tecnologia de medicações para esse tipo de sintoma evoluiu muito, e por isso o paciente recebe tais remédios logo antes de receber a quimioterapia e posteriormente continua tomando a medicação em casa, via oral.

Inapetência costuma vir junto com as náuseas (afinal, não há como sentir fome ao mesmo tempo em que sente náusea). Parte do tratamento é controlar os sintomas descritos no tópico anterior. Outra parte é ter um acompanhamento de nutricionista, capaz de selecionar alimentos mais palatáveis para essa fase do tratamento, e se necessário indicar uma suplementação, para evitar a perda de peso.

Queda de imunidade. A redução de contagens de glóbulos brancos é quase universal nos pacientes em quimioterapia, mas essa queda por si só tem pouco impacto prático. O problema sério ocorre quando a pessoa com baixa imunidade desenvolve algum tipo de infecção. Nestes casos, orientamos o paciente a comunicar seu médico o mais rápido possível para que ele possa avaliar a situação. O tratamento é com antibiótico, a ser administrado o quanto antes. Vale lembrar que a imunidade varia muito de acordo com a época do tratamento. Alguns momentos são de menor risco, outros de maior. Importante frisar também que tais complicações ocorrem em uma minoria das pessoas, mas eu sempre prefiro avisar a TODOS  os  pacientes, para que saibam como se portar em momentos como esses.

Mucosite.  São lesões nas mucosas, geralmente na boca. Lembram feridas tipo aftas, que podem ser bastante dolorosas. Também podem ocorrer em outras mucosas, como a nasal e a vaginal, ainda que menos freqüentemente. Nas lesões orais, tratamentos odontológicos especializados podem auxiliar no controle da dor. Analgésicos e antissepticos também ajudam

Alteração na fertilidade.  No homem, uma redução nos espermatozóides (ou piora de função), na mulher, a indução de uma “menopausa”. Isso ocorre com alguns tipos de remédios, podendo ser reversível em alguns casos e permanente em outros.

Para não estender um assunto que por si só é extenso, encerro aqui, abrangendo alguns dos tópicos mais comuns. Existem muitos outros, cada um com um manejo especifico. Estou à disposição caso apareça alguma duvida!

Nesse post, optei por discutir um assunto “genérico” do câncer. Se lermos sobre metástases na internet, independente de qual doença, estaremos expostos a muitas informações, algumas verdadeiras e outras falsas. Outras vezes, o leigo lê algo pertinente, mas que não se aplica à sua condição em especifico. Esse conhecimento geralmente só contribui para aumentar a confusão já presente na cabeça da pessoa.

Primeiramente, o que são metástases: são lesões neoplásicas (cancerosas), secundárias a um tumor que existe em outra parte do corpo. Dou um exemplo- a paciente que tem um câncer de mama (origem- mama), e que evoluiu com uma metástase óssea na coluna (sendo essa a lesão secundária). Essa metástase óssea é um tipo novo de câncer, que vem do osso? Não, a doença é a mesma, ela se originou da mama e por diversas vias ela acabou por surgir também nos ossos. Como que ela saiu de um lugar e foi para o outro? Existem diversas maneiras, mas mais comumente as células tumorais “viajam” pelo corpo através do sangue ou da linfa.

Exemplos de metástases são inúmeros. Praticamente qualquer órgão pode ser alvo de metástases, mas os mais comuns são fígado, ossos, pulmões, gânglios. Qualquer câncer pode causar metástases, mas o comportamento varia muito entre as doenças. Algumas patologias podem metastatizar facilmente, como no caso do câncer de pulmão de pequenas células. Outras raramente o fazem, como o carcinoma escamoso ou basocelular da pele. Para dificultar ainda mais, existem variâncias ainda dentro da mesma doença, como por exemplo os múltiplos tipos de câncer de mama, que vão desde os com alto potencial de metastatização a outros com praticamente nenhum poder de se espalhar.

A presença de lesões metastáticas evidentemente implica em um estágio mais avançado da doença, independente de qual sua origem. O que varia no entanto são os meios de tratamento para essa aflição. Existem metástases que são passiveis de serem operadas, e com isso livra-se o paciente por completo da doença tornando-se possível a cura. Muitas vezes no entanto isso não é possível, então foca-se no tratamento quimioterápico, especialmente com o intuito de controle da doença, mas sem uma possibilidade clara de cura definitiva. Existem exceções para essa afirmação, como as lesões metastáticas de tumores de testículo ou linfomas que felizmente somem definitivamente com a quimioterapia. Outra modalidade de tratamento é a radioterapia, usada principalmente para proporcionar um controle local da doença, como por exemplo proteger um osso doente da dor ou mesmo de eventos mais sérios como fraturas espontâneas.

Resumindo, são lesões que sempre devem ser levadas a sério, pois sua própria existência implica em uma doença mais avançada, mas nem por isso são sentenças clara de morte. Com o tempo, irei falando de doença a doença, e poderei ser mais específico. Por hora, tomem o que estou falando apenas como uma “introdução” ao assunto, e não como uma explicação para o que uma pessoa específica está sofrendo. SEMPRE deve-se perguntar ao médico assistente as duvidas que aparecerem, e só ele será capaz de explicar sobre a doença e seus possíveis tratamentos.

Nunca imaginei que falar sobre morte é mais fácil que falar sobre ciência para leigos. Basicamente minha intenção será explicar para vocês por que tomamos as decisões que tomamos, seja na esfera terapêutica quanto profilática ou diagnóstica.

Tudo o que fazemos na medicina é baseado em ciência. Nossas decisões, nossos estudos, nossos norteamentos, sempre são embasados em fundamentos científicos. Embora isso possa soar um pouco “etéreo”, esse tipo de raciocínio é o alicerce de qualquer ação tomada no nosso dia a dia

Por que prescrevi a droga A, que faz cair cabelo, em vez da droga B que é um comprimido tranqüilo de tomar? Por que peço apenas uma mamografia anual em uma mulher se na outra peço tomografias trimestrais, ressonância e PET-Scan? Questionamentos assim são freqüentes, especialmente após o paciente ter ficado na sala de espera do consultório comparando seu tratamento com o de outro que estava sentado ao seu lado.

Obviamente essas decisões não são aleatórias, elas vêm de uma linha de raciocínio que é a “medicina baseada em evidências”. Explico: acreditamos naquilo que foi testado, comparado e comprovado. Se perguntam a um cientista se a garrafada comprada na feira cura câncer a resposta ideal é “não sei”, simplesmente porque a garrafada nunca foi testada ou comparada com um tratamento comprovadamente eficaz.

A falta de ciência na tomada de decisões pode variar de inócua a perigosa. Muitas vezes o paciente me diz que parou de tomar o remédio de enjôo porque achou um suco de frutas sensacional que está funcionando muito melhor que o remédio. Existe ciência nisso? A princípio não, mas o tal suco está resolvendo o problema do paciente. Quem sou eu para dizer que o suco não faz efeito?

Por outro lado, não há escassez de pessoas que irão se aproveitar do desespero do paciente para vender milagres, algumas vezes até orientando que se abandone o tratamento com o médico para seguir com o “milagreiro”. Nesses casos eu me posiciono contra, e deixo bem claro minha opinião. Não me incomodo que o paciente faça suas simpatias, siga suas superstições. O que não se pode é abandonar a ciência. Já vi gente pagar um preço alto demais por causa disso.

No próximo post vou falar sobre como são feitos os estudos científicos, e porque eles são bons para nós médicos e para os pacientes

Nunca tentei mencionar isso no twitter porque é um assunto extremamente complicado. Afinal, o que é o SUS na oncologia? A verdade é que temos nas mãos um problema cada vez maior e mais atual, e vou tentar explicar a real situação que vivemos no nosso cotidiano.

Começarei dando um exemplo. A Dona Maria chega ao meu consultório com um câncer de mama operado e que merece tratamento quimioterápico complementar (o que chamamos de adjuvante) para aumentar suas chances de cura. Tenho 3 opções de remédio, a droga “A”, a droga “B” e a droga “C”, ambas igualmente eficazes.

Quando faço o pedido da quimioterapia, o valor em dinheiro repassado ao hospital depende de um código que eu preencho em uma ferramenta burocrática que se chama APAC (Autorização de Procedimento de Alto Custo). Esse código NÃO depende da droga que eu escolher e sim da doença da dona Maria. Nesse caso então vou preencher o código “câncer de mama tratamento adjuvante” e não “droga A, B ou C”.

O que isso significa? Bem, cada código paga um valor especifico, e esse valor não muda já faz um bom tempo. Vamos dizer que no caso da dona Maria, seu código vai pagar 500 reais. A droga “A” custa 150 reais, a droga “B” custa 500 reais e a droga “C” custa 750 reais. Eu, que sou o médico sentado na frente da Dona Maria, terei então que escolher qual droga usarei. Se uso a droga A estou dando um lucro ao hospital de 350 reais. Por outro lado se usar a droga B eu empato e se uso a droga C dou prejuízo,

A decisão é razoavelmente fácil se as drogas forem igualmente eficazes. Escolho a droga mais barata, a paciente vai ser beneficiada e o hospital recebe o tão merecido dinheiro, todos estão felizes. O problema vem com a segunda pergunta: e se a droga mais cara é a melhor?

Nessas situações, muito mais comuns que gostaríamos, o oncologista tem que ter algum jogo de cintura. Temos que ter noção que se causarmos prejuízo atrás de prejuízo o hospital quebra, todos perdem. Por outro lado não dá para ignorar aquela pessoa que está sentada na sua frente e ansiosa pelo melhor tratamento que você pode dar a ela. O que fazemos? Se é um caso pontual e o valor não é tão grande, optamos por indicar o tratamento melhor, sabendo que em algum ponto, em algum outro paciente, poderemos optar por algum tratamento que dê lucro, e a situação financeira se balanceará.

A situação piora na medida que a tecnologia e a ciência avançam, e nossa burocracia não: Alguns tratamentos relevantes custam mais de 4 ou 5 mil a DOSE (uns chegam até a 12-15 mil), e seus códigos pagam 500, 600 reais. Se você reclama ao governo, qual a resposta que você recebe? “Sua reclamação não tem fundamento, pois existe um código de APAC para a doença referida.” O que eles esquecem de mencionar é que seu código está muito, MUITO aquém do que custa o remédio.

Quem paga o preço por tudo isso? O governo se exime, dizendo que está dando o tal código. Isso repercute no hospital, que frequentemente é obrigado judicialmente a pagar a diferença da droga, apesar de tal obrigação ser do governo. Acontece que estamos falando dos mesmos hospitais que muito geralmente estão em crise financeira justamente por não receber o dinheiro sofrido do SUS. Esses hospitais por sua vez pressionam os médicos a diminuir os custos,  e estes muitas vezes cedem à essa pressão e deixam de mencionar aos seus pacientes sobre a existência de determinadas medicações, passando a andar em uma linha ética muito tênue.

Volto a perguntar: quem paga o preço? Obviamente, o lado mais fraco, que sempre é o paciente. Preso em sua vulnerabilidade pela doença, pela ignorância jurídica e pelo desespero de conseguir alguma esperança, o paciente muitas vezes se vê sozinho contra um inimigo muito maior que ele, tendo apenas o médico do seu lado, que também sofre por conhecer uma medicina muito melhor na sua teoria do que aquela que ele consegue aplicar na prática.