Arquivo de Janeiro, 2011

Basicamente, na oncologia clínica, para nos dizer se uma medicação funciona ou não.

Os estudos em humanos vem em 3 fases mais importantes: Os de fase I vêm logo após as pesquisas “pré-clinicas” (em animais, células ou outros agentes de teste), e servem basicamente para avaliar a dosagem segura da medicação.  De maneira geral, envolvem poucos pacientes. Os de fase II são maiores em vários aspectos. Com a dose já definida, administra-se nas pessoas e se observam resultados, como redução do tumor, efeitos tóxicos, etc. Os de fase III são de grande porte, e são eles que mudam nossa conduta de consultório. Pega-se a medicação em avaliação e compara-se com o melhor tratamento vigente no momento. Basicamente formam-se grupos (“casos e controles”) com diferentes esquemas de tratamento e faz-se uma comparação

Existem implicações éticas muito interessantes, e o rigor de monitorização é extremamente alto. Por exemplo, não há como privar um grupo de pessoas do melhor tratamento existente para testar outra medicação de eficácia desconhecida. A solução para isso é dar o melhor tratamento para todo mundo e ADICIONAR a droga em teste em um dos grupos, com isso todos estarão bem tratados.

Outra salvaguarda interessante são as análises de segurança. Caso se perceba que o grupo em teste está sendo mais prejudicado por efeitos tóxicos intoleráveis, o estudo acaba antes da hora. Por outro lado, caso note-se que as pessoas em teste estão indo MUITO melhor que o grupo de controle, encerra-se a pesquisa e todo mundo passa a receber a nova medicação.

Esse tipo de atividade geralmente é financiada pelas indústrias farmacêuticas, sendo extremamente interessantes especialmente para pacientes do SUS, ocasionalmente privados dos melhores tratamentos, mas quando incluídos em pesquisa clinica passam a receber o que há de mais novo na ciência mundial. Existem centros de estudos em quase todas as capitais, mas a quantidade ainda é pequena, considerando a demanda de pacientes que temos no país. Aqui em Londrina, por exemplo, está sendo criado um centro dentro do Hospital do Câncer, após décadas de história do hospital.

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Nunca imaginei que falar sobre morte é mais fácil que falar sobre ciência para leigos. Basicamente minha intenção será explicar para vocês por que tomamos as decisões que tomamos, seja na esfera terapêutica quanto profilática ou diagnóstica.

Tudo o que fazemos na medicina é baseado em ciência. Nossas decisões, nossos estudos, nossos norteamentos, sempre são embasados em fundamentos científicos. Embora isso possa soar um pouco “etéreo”, esse tipo de raciocínio é o alicerce de qualquer ação tomada no nosso dia a dia

Por que prescrevi a droga A, que faz cair cabelo, em vez da droga B que é um comprimido tranqüilo de tomar? Por que peço apenas uma mamografia anual em uma mulher se na outra peço tomografias trimestrais, ressonância e PET-Scan? Questionamentos assim são freqüentes, especialmente após o paciente ter ficado na sala de espera do consultório comparando seu tratamento com o de outro que estava sentado ao seu lado.

Obviamente essas decisões não são aleatórias, elas vêm de uma linha de raciocínio que é a “medicina baseada em evidências”. Explico: acreditamos naquilo que foi testado, comparado e comprovado. Se perguntam a um cientista se a garrafada comprada na feira cura câncer a resposta ideal é “não sei”, simplesmente porque a garrafada nunca foi testada ou comparada com um tratamento comprovadamente eficaz.

A falta de ciência na tomada de decisões pode variar de inócua a perigosa. Muitas vezes o paciente me diz que parou de tomar o remédio de enjôo porque achou um suco de frutas sensacional que está funcionando muito melhor que o remédio. Existe ciência nisso? A princípio não, mas o tal suco está resolvendo o problema do paciente. Quem sou eu para dizer que o suco não faz efeito?

Por outro lado, não há escassez de pessoas que irão se aproveitar do desespero do paciente para vender milagres, algumas vezes até orientando que se abandone o tratamento com o médico para seguir com o “milagreiro”. Nesses casos eu me posiciono contra, e deixo bem claro minha opinião. Não me incomodo que o paciente faça suas simpatias, siga suas superstições. O que não se pode é abandonar a ciência. Já vi gente pagar um preço alto demais por causa disso.

No próximo post vou falar sobre como são feitos os estudos científicos, e porque eles são bons para nós médicos e para os pacientes

Estive recentemente em um congresso sobre bioética e medicina paliativa aqui em Londrina.  Embora as palestras dos meus colegas da saúde tenham sido extremamente interessantes, confesso que a que mais me chamou a atenção foi a de um teólogo, explicando sobre o papel da religião e espiritualidade no paciente terminal.

Como a oncologia envolve muitas pessoas na terminalidade, achei pertinente. Vou deixar claro que não sou teólogo, não entendo de teologia e nem de filosofia, e por isso já peço desculpas de estiver falando alguma besteira ou redundância.

A primeira consideração interessante colocada foi sobre a integralidade do ser humano. Não se trata o corpo sem tratar o emocional. Citou a historia de uma moça que tentou se matar, não conseguiu, ficou vários dias na UTI, todo o investimento para salva-la. Assim que recebeu alta ela vai e pula de um prédio. Essa moça foi tratada? Do ponto de vista biológico sim, mas o resultado final fala por si mesmo.

Tais abordagens foram citadas como “máximos e mínimos.” Mínimos são as atividades e cuidados que todas as pessoas tem direito e deveriam receber: higiene, medicação, dignidade, tratamento médico. O Máximo seria todo o suporte que em um primeiro momento pode parecer trivial para o profissional que está afundado nos problemas do dia a dia: suporte emocional, psicológico, espiritual. Todos os complementos mais “elaborados” que na maioria das vezes passam batidos pela equipe médica, mas  para o paciente fazem toda a diferença.

O mínimo, todos deveriam receber. Isso é lei, está na constituição. O máximo deveria estar à disposição, e ser oferecido às pessoas que assim desejarem

Aí entra o papel da religião. Não sou uma pessoa religiosa, mas só quem vive o que o oncologista vive para saber que a maneira que uma pessoa reage psicologicamente frente à doença faz toda a diferença. O otimista, quem tem fé, quem encara a situação de cabeça erguida, por algum motivo sempre suporta melhor, recupera melhor, acaba o tratamento mais rápido. Nada de ciência nisso, só uma observação pessoal.

Ter aonde se apoiar é valiosíssimo. O exercício de fé de algumas pessoas é suficiente para levá-las até o fim do tratamento sem tanto sofrimento, ou pelo menos com um sofrimento melhor elaborado pelo individuo. A fé como recurso de suporte é extremamente importante, quando presente em “medidas terapêuticas.” Não é o caso da pessoa que abandona o acompanhamento médico porque fez uma cirurgia espiritual ou foi exorcizado ou qualquer outro recurso cientificamente não-válido. Já falei em posts anteriores que não tenho nada contra esses procedimentos, com exceção daqueles que estimulam a pessoa a abandonar o tratamento medicamente comprovado.

Nunca tentei mencionar isso no twitter porque é um assunto extremamente complicado. Afinal, o que é o SUS na oncologia? A verdade é que temos nas mãos um problema cada vez maior e mais atual, e vou tentar explicar a real situação que vivemos no nosso cotidiano.

Começarei dando um exemplo. A Dona Maria chega ao meu consultório com um câncer de mama operado e que merece tratamento quimioterápico complementar (o que chamamos de adjuvante) para aumentar suas chances de cura. Tenho 3 opções de remédio, a droga “A”, a droga “B” e a droga “C”, ambas igualmente eficazes.

Quando faço o pedido da quimioterapia, o valor em dinheiro repassado ao hospital depende de um código que eu preencho em uma ferramenta burocrática que se chama APAC (Autorização de Procedimento de Alto Custo). Esse código NÃO depende da droga que eu escolher e sim da doença da dona Maria. Nesse caso então vou preencher o código “câncer de mama tratamento adjuvante” e não “droga A, B ou C”.

O que isso significa? Bem, cada código paga um valor especifico, e esse valor não muda já faz um bom tempo. Vamos dizer que no caso da dona Maria, seu código vai pagar 500 reais. A droga “A” custa 150 reais, a droga “B” custa 500 reais e a droga “C” custa 750 reais. Eu, que sou o médico sentado na frente da Dona Maria, terei então que escolher qual droga usarei. Se uso a droga A estou dando um lucro ao hospital de 350 reais. Por outro lado se usar a droga B eu empato e se uso a droga C dou prejuízo,

A decisão é razoavelmente fácil se as drogas forem igualmente eficazes. Escolho a droga mais barata, a paciente vai ser beneficiada e o hospital recebe o tão merecido dinheiro, todos estão felizes. O problema vem com a segunda pergunta: e se a droga mais cara é a melhor?

Nessas situações, muito mais comuns que gostaríamos, o oncologista tem que ter algum jogo de cintura. Temos que ter noção que se causarmos prejuízo atrás de prejuízo o hospital quebra, todos perdem. Por outro lado não dá para ignorar aquela pessoa que está sentada na sua frente e ansiosa pelo melhor tratamento que você pode dar a ela. O que fazemos? Se é um caso pontual e o valor não é tão grande, optamos por indicar o tratamento melhor, sabendo que em algum ponto, em algum outro paciente, poderemos optar por algum tratamento que dê lucro, e a situação financeira se balanceará.

A situação piora na medida que a tecnologia e a ciência avançam, e nossa burocracia não: Alguns tratamentos relevantes custam mais de 4 ou 5 mil a DOSE (uns chegam até a 12-15 mil), e seus códigos pagam 500, 600 reais. Se você reclama ao governo, qual a resposta que você recebe? “Sua reclamação não tem fundamento, pois existe um código de APAC para a doença referida.” O que eles esquecem de mencionar é que seu código está muito, MUITO aquém do que custa o remédio.

Quem paga o preço por tudo isso? O governo se exime, dizendo que está dando o tal código. Isso repercute no hospital, que frequentemente é obrigado judicialmente a pagar a diferença da droga, apesar de tal obrigação ser do governo. Acontece que estamos falando dos mesmos hospitais que muito geralmente estão em crise financeira justamente por não receber o dinheiro sofrido do SUS. Esses hospitais por sua vez pressionam os médicos a diminuir os custos,  e estes muitas vezes cedem à essa pressão e deixam de mencionar aos seus pacientes sobre a existência de determinadas medicações, passando a andar em uma linha ética muito tênue.

Volto a perguntar: quem paga o preço? Obviamente, o lado mais fraco, que sempre é o paciente. Preso em sua vulnerabilidade pela doença, pela ignorância jurídica e pelo desespero de conseguir alguma esperança, o paciente muitas vezes se vê sozinho contra um inimigo muito maior que ele, tendo apenas o médico do seu lado, que também sofre por conhecer uma medicina muito melhor na sua teoria do que aquela que ele consegue aplicar na prática.

Seguindo minha idéia de, primeiramente, falar em “assuntos gerais” da oncologia antes de querer entrar em assuntos mais técnicos como tratamentos e prevenção de doenças, optei por discutir outro assunto que é extremamente difícil para o oncologista e para as pessoas como um todo: A morte.

Quem já leu livros como “Por um Fio”, de Dráuzio Varella, ou “Sobre a Morte e o Morrer”, de Elizabeth Kubler-Ross, já consegue ter uma base do que estou querendo dizer, mas o que quero passar a vocês são, estritamente, as minhas impressões pessoais sobre esse assunto, tão corriqueiro na vida de todos e ao mesmo tempo tão pouco discutido.

Em quase 100% das vezes que digo a alguém que sou oncologista a resposta (que geralmente vem depois de uma careta) é alguma coisa no sentido de “Nossa que coisa triste!” ou “Como vocês conseguem?” ou “Puxa, tem que ser muito frio para conseguir viver como vocês”.

Será verdade? Bem, no meu primeiro ano de medicina ganhamos uma camiseta que dizia “Divinum Opus est Sedare Dolorem”, em Português — “O mais divino é sedar a dor”. Essa é uma frase muito antiga, e prestem atenção no que ela diz: mais importante é aliviar o sofrimento. É para isso que estamos aqui. Se conseguirmos curar, se conseguimos salvar alguém, isso é um bônus. A verdadeira vitória e missão do médico, na minha visão, é a de aliviar o sofrimento, objetivo que conseguimos atingir mesmo nos piores e mais irremediáveis casos. Morrer com dignidade, sem dor, na maioria das vezes é tão importante quanto salvar alguém.

Existe um termo na medicina que se chama distanásia. Diferente da eutanásia, que é a abreviação da vida para evitar sofrimento (com todas as implicações éticas cabíveis), a distanásia é o prolongamento da vida a custo de sofrimento. É a situação onde a morte deveria ocorrer naturalmente, mas o médico, (por ansiedade, despreparo ou negação), opta pela reanimação, entubação, medicamentos, ou outros procedimentos que prolongam a vida, mas sem a previsão de qualquer melhora do paciente. Essa pessoa vai “viver” por mais algum tempo, mas em condições deploráveis, aumentando ainda mais o sofrimento seu e de sua família.

Na oncologia vemos muito disso. Á nossa volta encontramos muitos médicos que se recusam a aceitar que não são Deus e tentam manter a vida a qualquer custo, com os prejuízos que citei acima. A situação ideal é a ortotanásia, ou seja, o reconhecimento das nossas limitações como humanos, e a busca pela morte digna, no seu momento certo, nem antes e nem depois da hora. Muito se discute sobre a ortotanásia hoje em dia, e as leis cada vez mais estão abordando favoravelmente esse tipo de situação, inclusive com o apoio da igreja.

Respondendo agora às perguntas que vivem me fazendo: Como consigo viver assim? Como consigo dormir de noite e não chorar? Primeiramente, o contato com a morte é apenas parte do nosso dia. Com o avanço da medicina cada vez mais os nossos pacientes se curam, ou pelo menos vivem bem por bastante tempo. Só isso já é motivo para não desanimarmos. Em relação ao problema em questão, eu consigo viver muito tranquilamente, não choro de noite e nem deixo de comer nas horas certas. Eu simplesmente não trago a dor do paciente ou de sua família comigo.

Entender a dor do paciente e não senti-la é o segredo dos bons oncologistas e médicos em geral que conheci. Se você sente a dor de outra pessoa você sofrerá junto com ela e não mais conseguirá ajudá-la com a cabeça fria, tão necessária nessa hora. Na residência médica meu amigo uma vez me falou: “Se a pessoa te abraça e chora, é porque ela está vulnerável e precisa de ajuda. Se você chora junto é porque você também precisa de conforto, e sua missão ali é ajudar, e não ser ajudado”. Ter empatia, portanto, para mim é o mais importante. Sofrer junto não ajuda ninguém e em longo prazo estraga a carreira e a saúde de qualquer um.

Essas coisas estão longe de ser fáceis, e realmente não é todo mundo que consegue. Um exemplo é aquele médico que não dá a mínima para o paciente, gosta de dar tempo de vida (“você tem seis meses de vida, tenha um bom dia”), faz consultas curtas e secas. Esse profissional, na minha opinião, é a pessoa mais insegura de todas. Não consegue encarar os sentimentos dos outros e nem os seus próprios, e por isso solta a bomba no colo do coitado do enfermo e fecha a porta do consultório para não ouvir o estouro.

Todo mundo conhece a prece “Deus, dai-me a serenidade para aceitar as coisas que eu não posso mudar coragem para mudar as coisas que eu possa, e sabedoria para que eu saiba a diferença.” Apesar dela estar em oito de 10 frases nas redes sociais, são poucas as pessoas que realmente buscam serenidade, coragem e sabedoria e elas são para mim, os segredos da boa medicina.

Ola a todos!

Estou a cumprir uma das minhas resoluções de ano novo. Eu sempre gostei da idéia de manter um blog, e por um curto tempo eu mantive o falandosobreoncologia com alguma periodicidade. Algumas coisas me aborreciam, especialmente minha inépcia completa em editar, postar e colocar a pagina em uma configuração agradável. Sabendo que meus textos geralmente são pesados, é o mínimo que eu poderia fazer para suavizar a leitura.

As coisas começaram a melhorar agora, que pedi a minha irmã, a Bianca Pozzi (www.pequenograndecaowordpress.com, http://www.viralatasderaca.com.br), uma expert em blogs, a me auxiliar na montagem nesta nova versão do falando sobre oncologia

A minha idéia é postar algo a cada 7-10 dias, de preferência assuntos genéricos que envolvam o câncer e seu tratamento, ou algo relevante que tenha acontecido no meu dia a dia. Colocarei também meus posts antigos, para que as pessoas possam continuar a ler alguns dos meus textos, que modéstia a parte eu gosto muito. Outra opção será a de atender a pedidos específicos por algum tema interessante que alguém venha porventura pedir

O que eu NÃO farei: não tenho nenhuma intenção em substituir médicos oncologistas que estejam presentes no tratamento de determinado individuo ou parente próximo que está acompanhando este blog. O câncer é uma doença única a cada pessoa, e seu tratamento extremamente individualizado. Portanto, não será uma consulta online que ira trazer grandes respostas para as pessoas que me procurarem aqui. Falar diferente seria presunçoso e temerário da minha parte. Entendo muito bem a ansiedade e a busca de respostas que os seres humanos procuram nas horas de pavor que o câncer causa, mas a pessoa mais indicada para provê-las são os profissionais que estão lutando ao lado de cada paciente, e não um blog feito por um médico que pode estar a centenas de quilômetros de distancia.

Obviamente isso não significa que deixarei de ajudar como puder qualquer um que me procure. Estou à disposição!